장애인식개선교육 참여신청서

접수번호	접수번호는 작성하지 마십시오

※□항목은 ☑로 표시해주시기 바랍니다.

기관명		학년반
주 소
신청자		휴 대 폰
		전화번호
이메일
		팩스번호
최근 3년간 장애인식교육 경험유무	□ 유(횟수 : 년 회/ 년 회/ 년 회/ ) □ 무
교육희망일시	1순위 : 월 일 요일/ (시간: : ) 2순위 : 월 일 요일/ (시간: : ) 3순위 : 월 일 요일/ (시간: : ) * 중복시간 신청시 통합학급 우선 배정
교육참여인원	총 명(장애아동 : 명) ※ 1반 기준으로 접수가능(20명 내외)
교육장소	□ 교실( ) □ 강당( ) □ 복지관( ) □ 기타( )
편의시설 여부	□ 휠체어 진입가능 출입로 □ 경사로 □ 승강기 □ 기타( )
지원가능한 기자재	□ 노트북 또는 PC (필수) □ 스피커 □ 스크린 □ 빔프로젝트 □ 인터넷 □ 마이크 □ 레이저포인터 ※ 사용 가능한 기자재를 체크해주세요.
교육신청 목적
기타 요청사항	(교육대상에 따른 고려사항이 있을 경우 구체적으로 작성 바랍니다.)
위와 같이 장애인식개선교육을 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (인) 원광장애인종합복지관장 귀하 (팩스 : 02-438-2695 / e-mail : wonkwang@wwcd.or.kr)